ÇOCUĞUN      

1 - Adı-Soyadı                                                  

2 - Doğum Yeri ve Tarihi                             

3 - Cinsiyeti                                                       

4 - Ev Adresi ve Telefonu                               

5 - Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer                       

6 - Çocuk okulumuza gelmeden önce çocukla ilgilenen kişi                               

7 -  Çocuk okulumuza gelmeden önce gittiği okul öncesi eğitim kurumları      

8 - Sağlık Kontrollerini Yapan Hastane  veya Doktorun Adı                                  

9 - Çocuğun daha önce geçirdiği önemli hastalıklar                                

10 - Daha önce hastanede yattı mı?       

11 - Sürekli kullanmak zorunda olduğu ilâç veya uyguladığı diyet var mı ?    

12 - Alerjik durumu var mı? Varsa,belirtiniz      

        Besin    

        İlâç     

        Diğer   

13 - Tuvalet eğitimi kazanmış mıdır ?      

14 - Tam gün  ( ) ,  Yarım gün  ( )  ;  Sabahçı ( ) ,  Öğlenci ( )  ,  Saatlik ( ) Süre( )

ANNE

Adı-Soyadı                                               

Mesleği ve Açık İş Adresi/Tel.          

Çalışma Saatleri                                     

Ev Adresi                                                

Ev tel. / cep tel.                                    

Sağ-Ölü                                                 

Öz-Üvey                                                 

BABA

Adı-Soyadı                                          

Mesleği-Açık İş Adresi-Tel.              

Çalışma Saatleri                                 

Ev Adresi ve Telefonu                       

Ev tel. / cep tel.                                

Sağ-Ölü                                               

Öz-Üvey